Цифровые полисы и единый регистр застрахованных: как перестроится работа участников системы ОМС в 2023 году

В ушедшем 2022 году главный документ в сфере ОМС (№326-ФЗ) претерпел знаковые перемены – сменились алгоритмы учета застрахованных и оказанной им медпомощи, к получателям услуг по ОМС добавили несколько категорий иностранцев, а также начался долгий путь к отказу от бумажных полисов ОМС. В течение года Минздрав и ФФОМС перестраивали законодательство под новую редакцию закона, а регионы, страховые медорганизации (СМО) и ТФОМС круто видоизменяли свой рабочий процесс. Vademecum собрал все самые важные изменения в нормативном поле, в котором с 2023 года придется работать участникам отечественной страховой медицины. Цифровые полисы ОМС Федеральный закон №405-ФЗ от 6 декабря 2021 года, которым были внесены массивные правки в №326-ФЗ, по сути, проложил «дорожную карту» по переводу бумажных полисов ОМС в электронную форму до 2024 года. Основные мероприятия случились в 2022-м, а именно: страховые медорганизации с 1 декабря перестали выдавать гражданам бумажные или пластиковые полисы, вместо них теперь формируются уникальные номера-записи в ГИС ОМС. Данные теперь доступны пациентам в виде штрихкода на бумажной выписке, новорожденным присваиваются с рождения, а в будущем сведения можно будет подгружать с портала госуслуг себе на мобильное устройство. Сравнительная таблица формулировок 326-ФЗ, изменившихся с 1 декабря 2022 года Было Стало Застрахованный человек при обращении за медицинской помощью предъявляет полис ОМС. Застрахованный человек при обращении за медпомощью предъявляет по своему выбору полис ОМС на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении). СМО информируют застрахованного о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС, обеспечивают его выдачу. СМО информируют человека о факте страхования и возможности получения полиса ОМС на материальном носителе, обеспечивают его выдачу. Решение о возможности предоставления застрахованному информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена. Механизм исключен. Сведения о застрахованном и об оказанной ему медицинской помощи предоставляются застрахованному в части, относящейся к нему и его детям до 18 лет, через портал госуслуг. Сведения о застрахованном предоставляются Федеральным фондом ОМС по межведомственным запросам региональных органов власти. Положение дополнено для идентификации пациента без бумажного полиса: сведения о застрахованных в режиме реального времени предоставляются медорганизациям Федеральным и территориальными фондами для подтверждения действительности полисов ОМС. Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного на бесплатное оказание медпомощи. Полис ОМС представляет собой уникальную последовательность символов в машиночитаемом виде, которая присваивается сведениям о застрахованном лице в едином регистре застрахованных. Полис обязательного медицинского страхования может быть выдан в виде документа на материальном носителе, а также в виде штрихового кода (графической информации в кодированном виде), выполненного посредством использования портала госуслуг. Застрахованный подает в СМО заявление о выборе страховой медицинской организации, в день подачи которого выдается полис ОМС. Застрахованный подает заявление, и полис формируется территориальным фондом после включения сведений в единый регистр застрахованных в течение одного дня. Дополнение: ФФОМС осуществляет информационное взаимодействие с МВД, ФНС и ЗАГС – для автоматического обновления данных застрахованных. Источники: Vademecum, ЦНИИОИЗ Хотя формально электронные полисы формируются и выдаются с 1 декабря, не в каждом регионе гражданам доступен полный функционал новации: чтобы получить медпомощь, где-то до сих пор нужно получать бумажную выписку о наличии номера в ГИС, не везде портал госуслуг выдает штрихкод, а также далеко не все клиники начали идентифицировать пациента только по паспорту. Декабрь 2022 года знаменовал начало длительного переходного периода, когда ФФОМС, терфонды, страховые организации и больницы начали перестраивать работу под новые алгоритмы информационного обмена. Единый регистр застрахованных Внедрение электронных полисов тесно связано со сменой информационного учета данных о застрахованных и оказанной им медпомощи – в 2022 году ТФОМС, страховые медорганизации и клиники перешли на работу с единым регистром застрахованных, тогда как ранее информация дублировалась как в федеральных, так и региональных реестрах. Необходимость ввода в практику новых алгоритмов обмена данными также была введена №405-ФЗ, а с 1 декабря начали работать и новые правила персонифицированного учета в сфере ОМС (постановление Правительства РФ №1998 от 5 ноября 2022 года). К набору данных, которые присваиваются застрахованному, добавлено место его пребывания, субъект, в котором выдан полис ОМС, номер записи в едином федеральном информационном регистре сведений о населении РФ (его разрабатывает ФНС). Больше не требуется внесение в ГИС ОМС сведений о медработниках, оказавших медицинские услуги, также не требуется внесение результата обращения за медпомощью. Впервые в процесс учета вписали несовершеннолетних. Пошаговый путь внесения данных в единый регистр выглядит так: ТФОМС рассматривает заявление гражданина на включение его в реестр. Далее фонд получает сведения от других федеральных органов: акт о рождении ребенка, приобретение гражданства, вида на жительство, разрешение на временное проживание и т. д. Запись о застрахованном лице и полис формируются в едином регистре застрахованных. К единому регистру также могут обращаться клиники, чтобы узнать, действителен ли полис застрахованного, какое СМО отвечает за оплату медпомощи, а также субъект страхования пациентов. Пока полностью по единому регистру регионы не работают – им дали еще два года на перевод своих региональных реестров и ГИС на правильный информационный обмен. Выбор страховой медорганизации Новая версия №326-ФЗ также меняет порядок распределения застрахованных между СМО: сменившие место жительства или паспорт граждане могут не уведомлять об этом страховую. Если гражданин сам не придет в организацию, его автоматически прикрепят к одному из страховщиков пропорционально количеству обслуживаемого населения. Сейчас такая схема действует только при ликвидации страховой компании, например, по такому принципу в Москве в начале 2021 года большинство бывших клиентов «Спасские ворота-М» (662 тысячи человек) оказались в «СОГАЗ-Мед». Иностранные граждане в системе ОМС С 1 января 2023 года застрахованных в системе ОМС стало значительно больше – к ним присоединились временно пребывающие в России иностранные граждане и люди без гражданства, а также высококвалифицированные иностранные специалисты, проживающие в России постоянно. Сейчас эти люди обязаны оформлять полис ДМС за свой счет или за счет работодателя (либо лечиться платно). Получать все преференции застрахованных иностранцы из указанных категорий смогут только к 2026 году, после трехлетнего переходного периода, в течение которого ФФОМС будет собирать с них отчисления. Такую схему ввели во время доработки законопроекта с поправками в 326-ФЗ, после опасений профильных комитетов Госдумы о том, что бюджет ФФОМС не справится с внезапно возросшей финансовой нагрузкой. В течение трех переходных лет, как уточнил в своем письме на обращение организаций ФФОМС, указанные работники будут лечиться бесплатно только экстренно. Минздрав РФ считает, что на оплату медпомощи 883,5 тысячи новых застрахованных уйдет 24,3-27,7 млрд рублей в 2026–2028 годах. Тем временем в Свердловской области правоохранительные органы выявили 217 иностранцев, которые пролечились за счет ОМС на 30 млн рублей, не имея на это права. Иностранцы без полиса обращались за платной консультацией, а после того как узнавали стоимость медуслуг, возвращались уже с полисом – документ они получали на основании сфальсифицированных видов на жительство и разрешений на временное проживание. Повышенные взносы на ОМС неработающего населения С 1 января 2023 года субъекты РФ стали отчислять в бюджет ОМС заметно больше взносов за медицинское страхование неработающего населения. Федеральный закон №473-ФЗ с новым порядком отчислений президент Владимир Путин подписал в декабре 2022-го. На практике для субъектов это означает повышенную нагрузку на свой бюджет, хотя сами они не раз выступали за перевод хотя бы части обязательств на федеральный бюджет. В течение трех лет совокупные взносы за ОМС неработающего населения вырастут с 890 млрд рублей до более чем 1 трлн рублей в год.