(наименование территориального органа Социального фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
1. Статус  
(мать, мужчина – единственный усыновитель, мужчина, воспитывающий детей, отец,  ребенок – указать нужное)
2. Дата рождения  
(число, месяц, год)
3. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Гражданство _____________________________________________________________________
                                                             (гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства – указать нужное)
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________
6. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Сведения о месте регистрации  
(почтовый индекс, наименование региона Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, контактный телефон, адрес электронной почты)
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице  

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

(почтовый адрес места жительства (пребывания) фактического проживания, контактный телефон, адрес электронной почты)
9. СНИЛС представителя ____________________________________________________________
10. Документ, удостоверяющий личность  
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица

(наименование, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)
12. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении (номер, серия, кем и когда выдано); номер, дата и место регистрации акта о рождении; номер, дата и место регистрации акта об усыновлении (при усыновлении)	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство	

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)  
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

(фамилия, имя, отчество (при наличии),
	.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Приложение:
1.  

2.  

3.  

(дата)		(подпись гражданина)	
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам _______________.
                                                                                                                                    (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)  

зарегистрированы  
(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)	
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина)  

(регистрационный номер заявления)
Принял
					
(дата приема заявления)		(подпись специалиста)		(расшифровка подписи специалиста)