Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
Форма
Отделение ПФР по г. Москве и Московской области
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ,
НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ
1.  Иванова Ирина Ивановна	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  101- 101- 101 10	,

принадлежность к гражданству  гражданин Российской Федерации	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства  80134,США, штат Колорадо,

г. Паркер, 62 Вествью серкл, СО 80134,USA,Parker,62 Westview circle	,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства  107140, Москва, ул. Садовая, д. 2, к. 3, кв. 31

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,
(указывается на русском языке)
номер телефона  (10-123) 123-12-123	,

адрес электронной почты  AIvanova@35.gtjk

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина Российской Федерации	
Серия, номер	50 № 7654321	Дата выдачи	01.04.2016	
Кем выдан	Посольство России в США	
Дата рождения	29.02.1957	
Место рождения	г. Пермь	
Срок действия документа	01.04.2021	
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  	

	,

адрес места пребывания  	

	,

адрес места фактического
проживания  	

	,

адрес места нахождения
организации  	

	,

номер телефона  	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не выплаченной в связи со смертью
Иванова Ивана Ивановича	,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
дата смерти	01.09.2020	,	Свидетельство о смерти № 720111 от 02.09.2020	
	(число, месяц, год)		(наименование и номер документа о смерти)	

Запрос нотариуса №	1456	от	05.09.2020	прилагается.	
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной почты
	.
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)
5. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
	
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и
представленных мною документов, на адрес электронной почты

	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
	
передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
	
	.».
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)»
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
07.11.2020	Подпись	Иванова И.И.