Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий 
по государственному пенсионному обеспечению
Форма

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1.  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

принадлежность к гражданству  	,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ______________________________________

(указывается на русском языке и иностранном языках буквами латинского алфавита)
адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы Российской Федерации:

номер телефона  	,

адрес электронной почты  

Документ, удостоверяющий личность: наименование ____________________________________,
серия (при наличии)_______________, номер ________________, дата выдачи_________________,
орган, выдавший документ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________,
место рождения ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
срок действия документа (при наличии в документе) ________________.
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес места фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  

	,

номер телефона  

Документ, удостоверяющий личность представителя: 
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, номер ________________, дата выдачи_________________,
орган, выдавший документ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
срок действия документа (при наличии в документе)________________.
Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина:
наименование _____________________________________________________________________,
серия (при наличии)_______________, номер ________________, дата выдачи_________________,
орган, выдавший документ __________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
срок действия полномочий ________________.

3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату):
(сделать отметку в соответствующем квадрате):           пенсионеру,               представителю;
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
 через организацию федеральной почтовой связи:
 путем вручения в кассе организации;
 путем вручения на дому. 
  Прошу неполученные в текущем месяце суммы пенсии в организации федеральной почтовой связи перечислить на счет в кредитной организации;
(сделать дополнительно отметку о доставке через кредитную организацию, указать наименование кредитной организации и номер счета получателя)
 через кредитную организацию __________________________________________________
(полное наименование кредитной организации)
        на счет _______________________________________________.
(номер счета получателя)
Учесть прежнюю дату доставки через кредитную организацию 
(сделать отметку в соответствующем квадрате при переходе с одной кредитной организации на другую):
           да,              нет.
 Прошу запросить выплатное дело для постановки на учет в территориальном органе Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по новому месту жительства (пребывания, фактического проживания).
4. В случае, если с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона № 400-ФЗ, до заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию через:
 _________________________________________________________________________________
                                ( наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
счет _______________________________________________.
            (указывается в случае выбора кредитной организации)
5. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона 
от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ, части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона 
от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ);
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ 
«О государственной социальной помощи»);
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора законным представителем доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет и о защите денежных средств несовершеннолетнего (недееспособного) гражданина от списания со счета в кредитной организации при зачислении на номинальный счет, если должником является законный представитель;
е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ;
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии;
з) о необходимости в случае получения социальной пенсии, предусмотренной Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ, через кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации.
и) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документа, предусмотренного пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации, или в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации;
к) об осуществлении выплаты страховой пенсии через организацию федеральной почтовой связи путем вручения суммы страховой пенсии на дому, в случае неполучения в текущем месяце суммы страховой пенсии на счет в кредитной организации по причине ее ликвидации или отзыва лицензии на осуществление банковских операций.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Фонду пенсионного и социального страхования Российской Федерации ущерб.
Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 – 5.2, 5.4 и 5.5 
статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. № 161-ФЗ «О национальной платежной системе», предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки пенсий и иных социальных выплат.
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)		направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема 
территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты

	.
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)		осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):	

	на адрес электронной почты	
	,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
	на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи	
	.
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
Достоверность сведений, указанных в заявлении и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)