ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении реквизитов счета в кредитной организации, 
по которым производится начисление ежемесячной выплаты 
в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения 
им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала

(территориальный орган Фонда пенсионного 
и социального страхования 
Российской Федерации)
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Паспортные данные (номер, серия, 
дата выдачи, выдавший орган)

Прошу выплачивать ежемесячную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:
Наименование учреждения банка |
БИК кредитной организации |
Номер счета заявителя |

Дата | « | | » | | 20 | | г. |
| | | | | | | | (подпись заявителя)