ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи
с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста
трех лет из средств материнского (семейного) капитала
Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала.
1. Сведения о заявителе
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
2. Сведения о ребенке, на которого осуществлялась ежемесячная выплата
в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста
трех лет из средств материнского (семейного) капитала
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
3. Сведения о представителе заявителя *
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)		
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)		

Дата	«		»		20		г.		
								(подпись заявителя (представителя заявителя)