ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала на получение
ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)
ребенка до достижения им возраста трех лет ^1
В  
(наименование территориального органа
Фонда пенсионного и социального страхования 
Российской Федерации)
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)^2

Дата рождения (дд.мм.гггг) |

Семейное положение
(в браке не состоял (не состояла),
состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)

Адрес места жительства ^3 |

Реквизиты записи акта о
заключении (расторжении) брака ^4

| (номер записи акта)
| (дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)

Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом
иностранного государства ^4

да/нет
(нужное подчеркнуть)

Реквизиты записи акта
о смерти супруга (супруги)^5

| (номер записи акта)
| (дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)

Запись акта о смерти супруга (супруги) была сделана компетентным органом
иностранного государства ^5

да/нет
(нужное подчеркнуть)

Место работы ^6 |

ИНН работодателя
(налогового агента)^7

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Контактные данные (номер
телефона, адрес электронной почты)

Статус заявителя |

(мать; мужчина – единственный усыновитель;
мужчина, воспитывающий детей ^8; отец ^9;
ребенок ^10)

2. Сведения о представителе заявителя ^11
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)^2

Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)

3. Сведения о супруге заявителя ^12
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |

Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)^2

Дата рождения (дд.мм.гггг) |
Место работы ^6 |

ИНН работодателя
(налогового агента)^7

В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает наказание
в местах лишения свободы

да/нет
(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения под стражу
или в котором отбывает наказание)

4. Сведения о детях заявителя ^13
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия |
Имя |
Отчество (при наличии) |
СНИЛС |
Реквизиты записи акта о рождении |
| (номер записи акта)
| (дата составления записи акта)

(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)

Запись акта о рождении ребенка
была сделана компетентным
органом иностранного государства

да/нет
(нужное подчеркнуть)

Сведения о документе,
удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты)^2

Дата рождения (дд.мм.гггг) |

Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства ^14

да/нет
(нужное подчеркнуть)

Подаю заявление о назначении ежемесячной выплаты на этого ребенка

да/нет
(нужное подчеркнуть)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам)^15

да/нет
(нужное подчеркнуть)

В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает наказание в местах лишения свободы ^16

да/нет
(нужное подчеркнуть)

(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения под стражу
или в котором отбывает наказание)

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате,
если одно или несколько из следующих утверждений о вас
или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
| Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими,
обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт
о прохождении военной службы
| Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением
заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством)
| Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда

| Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные
Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации
от 21 сентября 2022 г. № 647 «Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации» и проходите военную службу в настоящее время
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате,
если одно или несколько из следующих утверждений
о вас или членах вашей семьи являются верными в период,
за который рассчитывается среднедушевой доход семьи ^17
| Вы или члены вашей семьи получали алименты в сумме ^18

| (рублей, копеек)

| Вы или члены вашей семьи получали доходы от источников за пределами Российской
Федерации
| Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной
организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию
| Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты,
предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
| Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей,
вышедших в отставку
| Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным
органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
| Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении
с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
| Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших)
военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
7. Сведения о реквизитах счета в кредитной организации
для перечисления ежемесячной выплаты в связи
с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им
возраста трех лет
Прошу выплачивать ежемесячную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации:

наименование
кредитной организации

БИК кредитной организации |
номер счета заявителя |

Дата | « | | » | | 20 | | г. | Подпись заявителя |