(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗА НИМ УХОДА НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания			

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Срок действия документа (при наличии)		
В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	не работаю;		работаю;	

	не являюсь,		являюсь	получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»;	
					
являюсь: (сделать отметку в соответствующем квадрате)
	инвалидом I группы
(за исключением инвалида с детства I группы);		престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;	

	престарелым, достигшим возраста 80 лет	

2. Представитель (законный представитель недееспособного (ограниченного в дееспособности) лица) (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства	

	,

адрес места пребывания	

	,

адрес места фактического проживания		

	,

адрес места нахождения организации	

	,

номер телефона		,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия документа (при наличии)		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Срок действия полномочий		
3. Согласен на осуществление за мной ухода  

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход)
4. Для сведения.
При прекращении осуществления ухода неработающим трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином, нетрудоспособный гражданин (законный представитель) может подать соответствующее заявление в орган, осуществляющий ему выплату пенсии (подпункт «б» пункта 9 Правил осуществления ежемесячных компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июня 2007 г. № 343).
Дата заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)