(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
1.  	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства *	

	,

адрес места пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		
Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):
	ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет,		инвалидом с детства I группы.	
2. Представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
адрес места жительства *	

	,

адрес места
пребывания **	

	,

адрес места фактического проживания ***	  

	,

номер телефона	

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего
полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Согласен на осуществление за мной ухода

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
Дата
заполнения заявления	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)