УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ
ГРАЖДАНИНОМ

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заполняется нужный блок
Блок 1. Прием заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином.
1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного лица,
осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

осуществляющего уход за
	,
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)
поданное в интересах неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, его представителем
	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
поданное  
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				

принял:
Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо	
			подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)	

(телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для назначения ежемесячной компенсационной выплаты, обязанность по представлению которых возложена на гражданина:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
		
Если указанные документы будут представлены не позднее  	,

днем обращения за ежемесячной компенсационной выплатой считается  

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных государственных органов, органов местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций, которые запрашиваются территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его представитель) вправе представить по собственной инициативе:
№ п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)	

		
Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, органах местного самоуправления либо подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин (его представитель) представит такие документы по собственной инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его представителем).
4. Заявление и представленные документы будут направлены в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий назначение и выплату пенсии нетрудоспособному гражданину

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
5. Для сведения.
Положения, указанные в разделе 5 заявления, о которых предупрежден гражданин (его представитель):
«

	.»

Блок 2. Прием документов, прилагаемых к заявлению о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином.
К заявлению  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(наименование заявления)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

дополнительно представлены  
(способ подачи документов)
документы:
№ п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):	
		дата возврата	подпись гражданина (его представителя)	

				

Дата подачи документов	Дата приема документов
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи инициалы, фамилия)	
				
Дата приема последнего документа из числа документов, обязанность по представлению которых возложена на гражданина, необходимых для назначения ежемесячной компенсационной выплаты  	.

Уведомление мною получено:
Дата	Подпись гражданина
(его представителя)	Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)	
			
Уведомление направлено гражданину (его представителю) (нужное подчеркнуть):
Способ направления	Дата
направления	Должностное лицо	
		подпись	расшифровка подписи
(инициалы, фамилия)