ФКУ "ГБ МСЭ по Новгородской области" Минтруда России
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся
в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
№ 2072.54.77/2022
I. Общая часть
7. Место постоянной регистрации:
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: 000-000-000 00
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида:
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида:
15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
16. Контактная информация:
16.1. контактные телефоны: мобильный 9167654321 мобильный 9168654321
16.2. адрес электронной почты: ccc@ddd.ru
16.3. иное (указать): ИнойСпособКонтакта
16.4. предпочтительный способ связи:
17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя (законного представителя) ребенка-инвалида: Номер Банковской Карты
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
18. Инвалидность:
18.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: "16" апреля 2011г.
18.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":
18.2. акт медико-социальной экспертизы № НомерАМСЭ
18.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы № НомерППМСЭ
19. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:
19.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: 02.05.2005
19.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: № НомерИПРА
20. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 25.05.2009 № НомерПриказа :
20.1. код целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаКод
20.2. наименование целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаЗначение
20.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаКод
20.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаЗначение
21. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 26.06.2010 № НомерПриказа2 :
21.1. код целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаКод
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаЗначение
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаКод
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаЗначение
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от № :
22.1. код целевой реабилитационной группы:
22.2. наименование целевой реабилитационной группы:
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы:
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы:
23. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации:
23.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
27. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):
РегиональнаяОрганизацияЗначение1
РегиональнаяОрганизацияЗначение2
28. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
29. Иное (указать):
Что-то Иное
Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы : |
(подпись) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.