ФКУ "ГБ МСЭ по Новгородской области" Минтруда России
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся
в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
№ 2072.54.77/2022
I. Общая часть
7. Место постоянной регистрации:
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: 000-000-000 00
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида:
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида:
15. Контактная информация:
15.1. контактные телефоны: мобильный 9167654321 мобильный 9168654321
15.2. адрес электронной почты: ccc@ddd.ru
15.3. иное (указать): ИнойСпособКонтакта
15.4. предпочтительный способ связи:
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
16. Инвалидность:
16.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: "16" апреля 2011г.
16.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":
16.2. акт медико-социальной экспертизы № НомерАМСЭ
16.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы № НомерППМСЭ
17. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:
17.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: 02.05.2005
17.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: № НомерИПРА
18. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
Виды стойких нарушений функций организма человека | Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека | |||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
18.1. нарушения психических функций |
|
|
|
|
||||||||
18.2. нарушения языковых и речевых функций |
|
|
|
|
||||||||
18.3. нарушения сенсорных функций |
|
|
|
|
||||||||
18.4. нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций |
|
|
|
|
||||||||
18.5. нарушения функций сердечно-сосудистой системы |
|
|
|
|
||||||||
18.6. нарушения функций дыхательной системы |
|
|
|
|
||||||||
18.7. нарушения функций пищеварительной системы |
|
|
|
|
||||||||
18.8. нарушения функций эндокринной системы и метаболизма |
|
|
|
|
||||||||
18.9. нарушения функций системы крови и иммунной системы |
|
|
|
|
||||||||
18.10. нарушения мочевыделительной функции |
|
|
|
|
||||||||
18.11. нарушения функции кожи и связанных с ней систем |
|
|
|
|
||||||||
18.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством |
|
|
|
|
19. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
19.1. способность к самообслуживанию (степень) | 19.2. способность к передвижению (степень) | 19.3. способность к ориентации (степень) | 19.4. способность к общению (степень) | 19.5. способность к контролю за своим поведением (степень) | 19.6. способность к обучению (степень) | 19.7. способность к трудовой деятельности (степень) | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 |
V | V |
20. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по социальной реабилитации или абилитации | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий | Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий |
---|---|---|
Социально-средовая реабилитация или абилитация | ||
V
Нуждается
|
с 22.01.2008 бессрочно | |
Не нуждается
|
||
Социально-психологическая реабилитация или абилитация | ||
Нуждается
|
||
V
Не нуждается
|
||
Социокультурная реабилитация или абилитация | ||
Нуждается
|
||
V
Не нуждается
|
||
Социально-бытовая адаптация | ||
Нуждается
|
||
V
Не нуждается
|
||
Профессиональная ориентация | ||
V
Нуждается
|
с 04.05.2006 по 04.05.2006 | Наименование Профессиональная ориентация |
Не нуждается
|
||
V
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и адаптивного спорта
|
с 22.01.2008 бессрочно | Наименование 5.15 |
21. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 25.05.2009 № НомерПриказа :
21.1. код целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаКод
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаЗначение
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаКод
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаЗначение
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 26.06.2010 № НомерПриказа2 :
22.1. код целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаКод
22.2. наименование целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаЗначение
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаКод
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаЗначение
23. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от № :
23.1. код целевой реабилитационной группы:
23.2. наименование целевой реабилитационной группы:
23.3. код целевой реабилитационной подгруппы:
23.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы:
24. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации:
24.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
28. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):
РегиональнаяОрганизацияЗначение1
РегиональнаяОрганизацияЗначение2
29. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
30. Иное (указать):
Что-то Иное
31. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов:
32. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
33. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в Фонд социального страхования Российской Федерации и высший исполнительный орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты:
34. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
35. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, выдана (направлена) родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
Руководитель бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы : |
(подпись) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.