ФКУ "ГБ МСЭ по Новгородской области" Минтруда России
(наименование организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)
СтрокаАдреса
(адрес организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)
ОГРН
(ОГРН организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ, О ФАКТИЧЕСКИ ОКАЗАННЫХ УСЛУГАХ И ОБ ОБЪЕМЕ ТАКИХ УСЛУГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРОВЕДЕНИЯ
№ НомерДокумента
I. Общая часть
7. Место постоянной регистрации:
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: 000-000-000 00
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида:
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
наименование
серия
№
кем выдан
когда выдан
14. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
15. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида:
16. Дата заключения договора с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида:
17. Номер договора с родителем (законным представителем) ребенка-инвалида на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида ДоговорНомер
II. Сведения о целевой реабилитационной группе ребенка-инвалида и цели оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации, установленных федеральным учреждением медико-социальной экспертизы
18. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 25.05.2009 № НомерПриказа :
18.1. код целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаКод
18.2. наименование целевой реабилитационной группы: ОсновнаяГруппаЗначение
18.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаКод
18.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ОсновнаяПодгруппаЗначение
19. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от 26.06.2010 № НомерПриказа2 :
19.1. код целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаКод
19.2. наименование целевой реабилитационной группы: Дополнительная1ГруппаЗначение
19.3. код целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаКод
19.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: Дополнительная1ПодгруппаЗначение
20. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от № :
20.1. код целевой реабилитационной группы:
20.2. наименование целевой реабилитационной группы:
20.3. код целевой реабилитационной подгруппы:
20.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы:
21. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида:
III. Заключение организации (федерального учреждения) о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
22. Дата поступления ребенка-инвалида: "22" июня 2013
23. Дата выписки ребенка-инвалида: "19" февраля 2015
24. Количество дней, в течение которых оказывалась услуга по комплексной реабилитации и абилитации: 100
25. Форма оказания услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
26. Наименование стандарта оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, в соответствии с которым в организации (федеральном учреждении) был разработан и реализовывался индивидуальный план реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
Стандарт
27. Индивидуальный план реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, разработанный организацией (федеральным учреждением) на основании стандарта оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, реализован:
27.2.1. причины неполной реализации индивидуального плана реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (указать):
ПричинаНеполнойРеализацииПлана
28. Фактическое исполнение мероприятий по реабилитации и абилитации в рамках курса комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организации (федеральном учреждении):
Направление реабилитации | Мероприятие | Форма предоставления | Общее количество мероприятий | |
---|---|---|---|---|
групповая | индивидуальная | |||
Социально-бытовая реабилитация и абилитация | Диагностика | 3 | 1 | 4 |
Информирование | ||||
Консультирование | ||||
Практические занятия | ||||
Юридическое консультирование | ||||
Итого мероприятий по направлению "Социально-бытовая реабилитация и абилитация": | 1 | 2 | 3 | |
Социально-средовая реабилитация и абилитация | Диагностика | |||
Информирование | ||||
Консультирование | ||||
Практические занятия | ||||
Итого мероприятий по направлению "Социально-средовая реабилитация и абилитация": | ||||
Социально-педагогическая реабилитация и абилитация | Диагностика | |||
Информирование | ||||
Консультирование | ||||
Практические занятия | ||||
Итого мероприятий по направлению "Социально-педагогическая реабилитация и абилитация": | ||||
Социально-психологическая реабилитация и абилитация | Диагностика | |||
Информирование | ||||
Консультирование | ||||
Практические занятия | ||||
Тренинги | ||||
Просвещение | ||||
Итого мероприятий по направлению "Социально-психологическая реабилитация и абилитация": | ||||
Социокультурная реабилитация и абилитация | Диагностика | |||
Информирование | ||||
Консультирование | ||||
Практические занятия | ||||
Досуговые мероприятия | ||||
Просвещение | ||||
Итого мероприятий по направлению "Социокультурная реабилитация и абилитация": | ||||
Профессиональная ориентация | Профориентационная диагностика | |||
Профориентационное информирование | ||||
Профориентационное консультирование | ||||
Профориентационная коррекция | ||||
Профессиональный отбор | ||||
Профессиональный подбор | ||||
Итого мероприятий по направлению "Профессиональная ориентация": | ||||
Адаптивная физическая культура | Диагностика | |||
Информирование | ||||
Консультирование | ||||
Практические занятия | ||||
Итого мероприятий по направлению "Адаптивная физическая культура": | ||||
Общее количество мероприятий, проведенных в рамках стандарта оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: | 6 | 8 | 14 | |
Другие мероприятия (при осуществлении лицензируемых видов деятельности) | 7 | 9 | 16 |
29. Результаты оценки в организации (федеральном учреждении) ограничений жизнедеятельности ребенка-инвалида в соответствии с Методикой оценки эффективности услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от "25" декабря 2009 г. № ПриказОценкиНомер (далее - Методика оценки эффективности услуг):
№ п/п | Ограничения основных категорий жизнедеятельности | Результаты первичной диагностики (в баллах) | Результаты контрольной диагностики (в баллах) | Результат реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (в %) |
---|---|---|---|---|
1. | Способность к самообслуживанию (самообслуживание и бытовая жизнь) |
10 | 20 | 30 |
2. | Способность к передвижению (мобильность) |
|||
3. | Способность к общению (общение) |
|||
4. | Способность к ориентации (ориентация) |
|||
5. | Способность к обучению (обучение и применение знаний) |
|||
6. | Способность к контролю за своим поведением (контроль за своим поведением) |
|||
7. | Способность к трудовой деятельности (проведение профориентации) |
30. Общая оценка эффективности проведенной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в соответствии с Методикой оценки эффективности услуг:
Эффективность реабилитации (%) | Вывод об эффективности реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (баллы) |
---|---|
30.1. полностью (2 балла)
|
|
70 | 30.2. V частично (1 балл)
|
30.3. отсутствует (0 баллов)
|
31. По результатам реабилитационных мероприятий уровень родительской компетенции:
Руководитель организации (федерального учреждения) или уполномоченное им должностное лицо (руководитель междисциплинарной реабилитационной команды организации (федерального учреждения)) : |
(подпись) |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
Дата:
"24" декабря 2023 г.
| ||
МП |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.