Наименование0
(наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы)
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШЕГО В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Застрахованный обязан выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации в сроки, установленные программой реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания (далее - ПРП, пострадавший соответственно), проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные учреждениями медико-социальной экспертизы сроки, а также по направлению страховщика (подпункт 3 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" 1 (далее - Федеральный закон № 125-ФЗ)
ПРП № 131-132 от "13" декабря 2021г.
к протоколу проведения медико-социальной экспертизы гражданина
в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы
от "16" апреля 2020" № 111.222.333/444.
Выдана взамен ПРП № 123123 от "22" января 2019г.
Раздел I. Данные о пострадавшем
10. Гражданин находится (нужное отметить и указать):
10.1. в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях |
10.1.1. адрес:
|
10.1.2. ОГРН:
|
10.2. в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания |
10.2.1. адрес:
|
10.2.2. ОГРН:
|
10.3. в исправительном учреждении |
10.3.1. адрес:
|
10.3.2. ОГРН:
|
V
10.4.
в иной организации
|
10.4.1. адрес: СтрокаАдреса |
10.4.2. ОГРН: 123321 |
10.5. по месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации) |
11. Контактная информация:
11.1. контактные телефоны: домашний 8121234567 мобильный 9257654321 мобильный 9038887766
11.2. адрес электронной почты qqq@wwq.ru
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета: 000-000-000 00
13. Документ, удостоверяющий личность пострадавшего (указать наименование документа):
кем выдан
когда выдан
14. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя пострадавшего:
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя пострадавшего)
14.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя пострадавшего (указать наименование документа):
кем выдан
когда выдан
14.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя пострадавшего (указать наименование документа):
кем выдан
когда выдан
14.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя пострадавшего: 001-001-001 01
15. Общее образование:
15.1 начальное общее образование
имеет
получает
|
15.2 основное общее образование
имеет
V
получает
|
15.3 среднее общее образование
имеет
получает
|
16. Профессиональное образование:
16.1 не имеет
| ||
16.2 среднее профессиональное образование
имеет
получает
|
16.3 высшее образование
имеет
получает
|
16.4 дополнительное профессиональное образование
V
имеет
получает
|
V
16.5 начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)
|
17. Профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория, звание), стаж работы:
17.1. на момент наступления страхового случая (страховых случаев):
17.2. после проведения профессионального обучения или получения дополнительного профессионального образования:
18. Работа, выполняемая на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия (специальность), квалификация (класс, разряд, категория, звание), стаж работы по указанной должности, профессии (специальности):
19. Место работы:
19.1 Наименование организации: Наименование
19.2 Адрес организации: СтрокаАдреса
19.3 ОГРН: ОГРН
20. Диагноз:
20.1 основное заболевание, обусловленное прямыми последствиями страхового случая (страховых случаев):
20.2. код основного заболевания по МКБ:
20.3. осложнения основного заболевания:
20.4. сопутствующие заболевания:
20.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:
20.6. осложнения сопутствующих заболеваний:
20.7. вид и степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием:
21. Инвалидность:
22. Причина инвалидности: ЗначениеПричинаИнвалидности
23. Инвалидность установлена на срок до "22" января 2022 г.
25. ПРП разработана:
26. ПРП разработана:
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность представителя (представителей) страховщика
без участия представителя страховщикаРаздел II. Заключение федерального учреждения медико-социальной экспертизы об определении нуждаемости пострадавшего в мероприятиях по реабилитации при наличии прямых последствий страхового случая страховых случаев)
27. Приобретение лекарственных препаратов для медицинского применения
Лекарственные препараты для медицинского применения | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия | Заключение врачебной комиссии медицинской организации | ||||
Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения | Виды, формы лекарственных препаратов | Количество (дозировка), продолжитель ность приема лекарственных препаратов | Кратность курсов лечения | Номер и дата протокола | ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
11 | 111 | 6 (1111) | 2 | с 13.01.2022 до 14.09.2022 | 22 от 13.12.2021 | 1234567 |
28. Приобретение медицинских изделий
Медицинские изделия | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия | Заключение врачебной комиссии медицинской организации | ||
Наименование медицинских изделий | Количество медицинских изделий | Номер и дата протокола | ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Наименование0 | Количество0 | с 13.01.2022 до 14.09.2022 | 23 от 14.12.2021 | 7654321 |
МедИзделиеЗначение1 | Количество1 | с 20.01.2020 до 21.09.2020 | 243 от 09.12.2020 | 1234567 |
29. Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение | Профиль | Сезон | Продол- житель- ность курса лечения | Значение рекомендо- ванного для лечения курорта | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия | Заключение врачебной комиссии медицинской организации | |
Номер и дата протокола | ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
V
Нуждается
Не
нуждается
|
33 | 44 55 | 12 дн. |
V
местного
значения
V
федерального
значения
|
с 13.01.2022 до 14.09.2022 | 35 от 15.12.2021 | 7776555 |
30. Посторонний специальный медицинский уход за пострадавшим
Посторонний специальный медицинский уход за пострадавшим | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия | Заключение врачебной комиссии медицинской организации | |
Номер и дата протокола | ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 088/у | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
V
Нуждается
Не нуждается
|
с 14.03.2022 до 15.09.2022 | 31 от 31.12.2021 | 5556777 |
31. Посторонний бытовой уход за пострадавшим
Посторонний бытовой уход за пострадавшим | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
1 | 2 |
V
Нуждается
Не нуждается
|
с 14.03.2022 бессрочно |
32. Профессиональное обучение, получение дополнительного профессионального образования
Профессиональное обучение, получение дополнительного профессионального образования | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитаци онного мероприятия |
1 | 2 |
V
Нуждается
Не нуждается
|
с 14.03.2022 до 15.09.2022 |
33. Заключение об условиях, при которых возможно продолжение выполнения профессиональной деятельности пострадавшим
34. Заключение по изменению условий труда для продолжения выполнения профессиональной деятельности пострадавшим
35. Заключение по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства пострадавшего
36. Обеспечение техническими средствами реабилитации
Наименование технических средств реабилитации | Количество технических средств реабилитации | Единица измерения | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия | Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Значение11 | 11 | ЕдИзмер11 | с 11.12.2005 до 11.12.2006 | Примечание11 |
Значение12 | 12 | ЕдИзмер12 | с 13.12.2005 до 14.12.2006 | Примечание12 |
37. Изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов
Наименование протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационного мероприятия | Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания для изготовления протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов |
1 | 2 | 3 |
Значение13 | с 04.05.2006 до 04.05.2006 | Номер ПРП 13 |
Значение14 | с 04.05.2016 до 04.05.2016 | Номер ПРП 14 |
38. Обеспечение транспортным средством
Наличие медицинских показаний к обеспечению транспортным средством | Тип управления транспортным средством (необходимая модификация) | Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных мероприятий | Номер ПРП, в которой впервые определены медицинские показания к обеспечению транспортным средством и отсутствие противопоказаний к вождению транспортного средства |
1 | 2 | 3 | 4 |
V
Имеются медицинские показания к обеспечению транспортным средством
|
Автомобиль с адаптированными органами управления без участия левой ноги | с 22.01.2021 до 23.01.2021 | 12 |
Противопоказания к управлению транспортным средством:
Медицинские показания к управлению транспортными средствами:
Серия 12 № 13 формы № 003-В/у;
Дата выдачи формы № 003-В/у: "29" декабря 2020 г.;
ОГРН медицинской организации, выдавшей форму № 003-В/у: 1234567
39. Заключение о нуждаемости пострадавшего в сопровождении для получения отдельных видов мероприятий, связанных с реабилитацией
для получения медицинской помощи непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособност или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности, включая медицинскую реабилитацию
для санаторно-курортного лечения в медицинских организациях (санаторно-курортных организациях)
для получения транспортного средства
для заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации
для проведения освидетельствования (переосвидетельствования) федеральным учреждением медико-социальной экспертизы по направлению страховщика
для проведения экспертизы связи заболевания с профессией учреждением, осуществляющим такую экспертизу, по направлению страховщика
III. Прогнозируемый результат проведения реабилитационных мероприятий
40. Восстановление нарушенных функций организма, обусловленных несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием:
41. Достижение компенсации утраченных функций организма, обусловленных несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием:
42. Восстановление возможности, способности пострадавшего продолжать выполнять профессиональную деятельность:
ПРП действительна с "14" декабря 2021г. по "14" декабря 2022г.
Дата переосвидетельствования "15" декабря 2022г.
Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы (должностное лицо, уполномоченное руководителем бюро (главного бюро, Федерального бюро) |
(подпись) |
Подписантов П. П.
(фамилия, инициалы) |
|
М.П. |
Документ подписан
усиленной квалифицированной электронной
подписью.