Отделение Фонда пенсионного и социального страхования 
Российской Федерации по Тюменской области

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,              денежных взысканий (штрафов)

Плательщик 
  	
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

                                                                        

Регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов	________________________________________		
СНИЛС			
ИНН			
КПП			
Реквизиты документа удостоверяющего личность          заявителя, представителя заявителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
Адрес электронной почты	___________________________________________________________________________________________________________________________
		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

в соответствии со ст. 40.1, 160.1 «Бюджетного кодекса  Российской Федерации» от 31.07.1998г. 145-ФЗ, Общими требованиями к возврату излишне уплаченных (взысканных) платежей, утвержденных приказом Министерства финансов Российской федерации от 27.09.2021 №137н, просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:
		Нужное
отметить
знаком
“V”	
	- Страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемые лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию (сумма платежа (перерасчеты, недоимка и задолженность по соответствующему платежу, в том числе по отмененному)		

			
	- денежных взысканий (штрафов) за нарушение законодательства  Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о  конкретных  видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Социального фонда Российской Федерации)		

перечисленных  « ___ » _____________________ 20___ г. платежным документом  № _____________
                                                   (дата  платежного  документа) 
на КБК _________________________________________

в следующих размерах: _________________________________________________________________________
                                                                                                                                             (сумма в рублях и копейках)

Переплата образовалась в результате ______________________________________________________
                                                                                                          (указать причину переплаты)
_________________________________________________________________________________________________________________                                  

путем перечисления денежных средств на счет плательщика 

№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН
(банка)		КПП (банка)		корреспондентский счет		
    П
БИК		ОКТМО		
№ лицевого счета, код по БК*  

(должность руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица))		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер **						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	
(дата)
Место печати плательщика ***
Законный или уполномоченный представитель плательщика 
         (по доверенности)						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика 

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика 

Перечень документов, необходимых для приложения к заявлению:
-   согласие субъекта персональных данных об их обработке;
-   копия расчетного документа Заявителя, подтверждающего факт уплаты денежных средств;
- копии документов, подтверждающих право Заявителя на возврат денежных средств и подтверждающих наименование Заявителя, чья обязанность по уплате платежа исполнялась, в случае изменения данных Заявителя, и (или) подтверждающих право представителя Заявителя (оформленные на бланках организации, выдавшей документ, и подписаны ее руководителем, и (или) оформлены в соответствии с требованиями, предъявляемыми к доверенностям); 
-  копии судебного акта, акта органа или должностного лица, на основании которого был выдан исполнительный документ, исполнительного документа, которые были отменены, изменены или признаны недействительными.