Приложение № 2
к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. № 1027
Форма
Руководителю Д.Б. Мальцеву

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации, фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Заявление
о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Страхователь  

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации

,

ИНН | | ,
КПП | | ,
Адрес в пределах места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | ,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» просит произвести:
(нужное отметить знаком «V»)
| зачет суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть)
в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы |
Пени |
Штрафы |

в счет уплаты:
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы |
Пени |
Штрафы |

| возврат суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть)
в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя | Сумма (в рублях и копейках)
Страховые взносы |
Пени |
Штрафы |

путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№ | | в банке (иной кредитной организации)

полное наименование банка (иной кредитной организации)

ИНН | | КПП | | корреспондентский счет |

БИК | | ОКТМО |

№ лицевого счета | | КБК |

(наименование финансового органа)

(должность руководителя организации (обособленного подразделения)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(при наличии)

(контактный телефон)

Главный бухгалтер | | | | |

(заполняется при наличии главного бухгалтера)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество
(при наличии)

(контактный телефон)

от  	
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя | | | | |

(подпись)

фамилия, имя, отчество
(при наличии)

(дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного представителя страхователя  

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя страхователя