Приложение 2   
                                                                                                                                                  к Порядку, утвержденному приказом           
                                                                                                                                                 ОСФР по Томской области  от
                                                                                                                                                 28.03.2024 № 491
                                                                                                     Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,              штрафов
Плательщик страховых взносов
  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

Представитель _______________________________________________________________________________________
                                                                           
Регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов	________________________________________		
СНИЛС			
ИНН			
КПП			
Реквизиты документа удостоверяющего личность          заявителя, представителя заявителя (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)
Адрес электронной почты	___________________________________________________________________________________________________________________________
		
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица		,	

в соответствии со ст. 40.1, 160.1 «Бюджетного кодекса  Российской Федерации» от 31.07.1998г. 145-ФЗ, Общими требованиями к возврату излишне уплаченных (взысканных) платежей, утвержденных приказом Министерства финансов Российской Федерации от 27.09.2021 №137н, просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

	- страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемые лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию 	Нужное
отметить
знаком
“V”	
			
	- страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, уплачиваемые лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством		
			
	- дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и взносы работодателя в пользу застрахованных лиц, уплачивающих дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию		
			
	- штрафы, уплаченные в соответствии с законом в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств перед СФР (в части обязательного пенсионного страхования) и административные штрафы за административные правонарушения, выявленные должностными лицами СФР (в части обязательного пенсионного страхования)		

в следующих размерах: ________________________________________________________________________
                                                                                                                                             (сумма прописью)
Переплата образовалась в результате __________________________________________________
                                                                                                          (указать причину переплаты)

Наименование платежей	Сумма 
(в рублях и копейках)	
страховые взносы на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемые лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному пенсионному страхованию 		
страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, уплачиваемые лицами, добровольно вступившими в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством		
дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию и взносы работодателя в пользу застрахованных лиц, уплачивающих дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию		
штрафы, уплаченные за нарушение законодательства об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования (в том числе административные штрафы)		
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
№		в банке		
			(полное наименование банка)	

ИНН		КПП		корреспондентский счет		

БИК		ОКТМО		
№ лицевого счета *  ____________________________________________ КБК________________________ ____________________________________________________________(наименованиефинансового органа)
(
							
(должность руководителя организации (обособленного подразделения))**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов ****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов						
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

Перечень документов, необходимых для приложения к заявлению:
- копии расчетного документа Заявителя, подтверждающие факт уплаты платежа;
- копии документов, подтверждающих право Заявителя на возврат денежных средств и подтверждающих наименование Заявителя, чья обязанность по уплате платежа исполнялась, в случае изменения данных Заявителя, и (или) подтверждающих право представителя Заявителя (оформленные на бланках организации, выдавшей документ, и подписаны ее руководителем, и (или) оформлены в соответствии с требованиями, предъявляемыми к доверенностям); 
-копии судебного акта, акта органа или должностного лица, на основании которого был выдан исполнительный документ, исполнительного документа, которые были отменены, изменены или признаны недействительными.