Руководителю  

(должность руководителя (заместителя руководителя)
органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,                  пеней и штрафов
Плательщик страховых взносов  	,
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов

,

ИНН | | ,
КПП | | ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица | | ,

в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 3 июля 2016 г. № 250-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с передачей налоговым органам полномочий по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование» просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации

(нужное
отметить знаком
“V”)

| - страховых взносов на обязательное медицинское  страхование  работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
| - страховых взносов на обязательное медицинское  страхование  работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования  (по  расчетным  периодам, истекшим до 1 января 2012 года) |
| - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации |
| - денежных взысканий (штрафов) за нарушение законодательства  Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о  конкретных  видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации) |
| - денежных взысканий (штрафов), налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в  соответствии  со  статьей  48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ |

в следующих размерах:
(в рублях и копейках)
Наименование показателя | В Пенсионный фонд Российской Федерации | В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования | денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации) | денежные взыскания (штрафы),  налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии  со статьей 48 Федерального закона от          24 июля 2009 года           № 212-ФЗ
| всего | в том числе | | |

на страховую пенсию

на
накопительную пенсию

по дополнительным тарифам

| | | | ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года       № 212-ФЗ | ч. 2 ст. 58.3 Федерально-го закона от 24 июля 2009 года              № 212-ФЗ | на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков | на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года) | |
Страховые взносы | | | | | | | | Х | Х
Пени | | | | | | | | Х | Х
Штрафы | | | | | | | | |
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
№ | | в банке |
| | | (полное наименование банка)

ИНН | | КПП | | корреспондентский счет |

БИК | | ОКТМО |
№ лицевого счета ^*  

(должность руководителя организации (обособленного подразделения))^** | | (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)

Главный бухгалтер ^*** | | | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (контактный телефон)
от  	
(дата)
Место печати плательщика страховых взносов ^****
Законный или уполномоченный представитель плательщика страховых взносов | | | | |
| (подпись) | | (Ф.И.О.) | | (дата)
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя плательщика страховых взносов  

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов