Руководителю Отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Рязанской области

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников 
и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными 
и (или) опасными производственными факторами
Сведения о страхователе: 

(полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии) страхователя – физического лица)
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе Фонда:
										   /											

ИНН
										
В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 июля 2024 г.        N 347н (далее – Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее – финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее – план финансового обеспечения предупредительных мер).
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств на финансовое обеспечение предупредительных мер за счет сумм страховых взносов, представлять
в  Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Рязанской области отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер, с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска), а также представлять отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 202		году;	
2) другие документы*:

Решение о финансовом обеспечении (либо об отказе в финансовом обеспечении) предупредительных мер прошу вручить (направить) (нужное отметить):
на личном приеме		
с использованием средств почтовой связи	v	
в электронной форме с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг» (при условии подачи заявления в электронной форме посредством Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг»)		

должность		подпись		Фамилия Имя Отчество (при наличии)	

Уполномоченный представитель страхователя:

___________________        ___________________________________________	
			подпись		                       Фамилия Имя Отчество (при наличии)		
			
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия уполномоченного представителя страхователя)

	«__	»		202	___г.		
М.П.
Заявление принял	_________________________		__________		______________	
	Фамилия Имя Отчество (при наличии)		подпись		дата приема заявления	

		

Штамп отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по Рязанской области