Приложение
к Административному регламенту Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению гражданам, имеющим право
на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг, государственной услуги по предоставлению при наличии
медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение,
осуществляемое в целях профилактики и бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту лечения и обратно,
утв. приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 21 августа 2019 г. № 428

(дата)

В | Отделение Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
| (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги

Сведения о заявителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Адрес: |

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа |

серия | | № |

кем и когда выдан |

Дата и место рождения |

СНИЛС | | — | | — | | — |

Телефон |

Представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Адрес: |

Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа |

серия | | № |

кем и когда выдан |

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

Телефон |

Прошу: (нужное отметить)

| предоставить путевку на санаторно-курортное лечение;

| предоставить бесплатный проезд к месту лечения и обратно.

Прошу принятое территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации решение о предоставлении государственной услуги:

| вручить в территориальном органе Фонда

| направить по почте

| вручить в МФЦ

| направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал)

Приложение: (нужное отметить)

| Справка для получения путевки по форме № 070/у

от | | № |

| Направление к месту лечения (копия) от | | № |

(наименование учреждения, в которое направляется на лечение)

(дата госпитализации)

| Талон № 2

(маршрут следования)

Подпись заявителя |

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами принято.

Заявление принято |
| (дата, время)

Ф. И. О., подпись должностного лица, принявшего
документы |