Форма № 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о несчастном случае на производстве
(групповом, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом) | Код | 3.01.

1. | | ИНН
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | ОКВЭД
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | Код 3.04.
фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные) |

(контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта)
2.  
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места

происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай)

3.  

(число пострадавших, в том числе погибших)
4. | | Код 3.12
| (фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего (пострадавших), | Код 3.14.
профессия (должность), дата рождения или возраст – |

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

5.  
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим (пострадавшими) –

при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6.  
(фамилия, инициалы, должность лица, передавшего извещение, контактный телефон, дата и время передачи извещения)
7.  
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)