Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида экономической деятельности страхователя
по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний – юридического лица, а также видов экономической деятельности подразделений страхователя, являющихся самостоятельными классификационными единицами, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России
от 31 января 2006 г. № 55
(в ред. Приказа Минтруда России от 27.12.2022 № 818н)
(число) | (месяц (прописью) | (год)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений страхователя в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Сведения о страхователе  
(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Сведения о регистрации в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)
Регистрационный номер  

Код территориального органа Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации  

Основной вид экономической деятельности, осуществляемый страхователем 

(наименование вида экономической деятельности)
Код по ОКВЭД | | | | | | | |
Сведения о структурных подразделениях, осуществляющих виды экономической деятельности, которые не являются основным видом экономической деятельности страхователя 
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
| код по ОКВЭД | | | | | | | |
(наименование подразделения, вид экономической деятельности) | |
В соответствии с пунктом 7 Правил отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2005 г. № 713, и учредительными документами прошу выделить вышеуказанные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к видам экономической деятельности в соответствии с осуществляемыми ими видами экономической деятельности.
Сведения об облагаемой базе для исчисления страховых взносов и исчисленных страховых взносах для организаций с выделенными самостоятельными классификационными единицами (СКЕ) или для организаций - государственных (муниципальных) учреждений, часть деятельности которых финансируется из бюджетов всех уровней и приравненных к ним источников (частичное финансирование), а также страхователей, исчисляющих страховые взносы по нескольким основаниям, будут указаны в единой форме «Сведения для ведения индивидуального (персонифицированного) учета и сведения о начисленных страховых взносах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ЕФС-1)», утвержденной постановлением правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 31 октября 2022 г. № 245п.
Приложение : на  		листах.

Руководитель организации (уполномоченный представитель) | | |
| (подпись) | | (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер

(иное должностное лицо, на
которое возложено ведение
бухгалтерского учета)

| (подпись) | | (расшифровка подписи)