В Управление кадров ОСФР 
по Кемеровской области-Кузбассу

 Начальнику отдела по профилактике коррупционных правонарушений
Овчинникову А.П.

_____________________________________________________________
(наименование должности работника) 

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
                                       (место работы)

_____________________________________________________________
(Ф.И.О. работника)	
 
Заявление

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего) супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка (детей)

(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетнего ребенка (детей)

по причине
(указывается конкретная причина(ы) непредставления сведений)

________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия)

(указываются дополнительные материалы) 

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего уведомления (нужное подчеркнуть).

________________                                                                                               ________________                                                      (дата)                                                                                                                                                                                  (подпись)