Форма № 5
АКТ
о расследовании группового несчастного случая (легкого несчастного случая, тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Код	3.01.	
1. Расследование  	несчастного случая,
(группового, легкого, тяжелого, со смертельным исходом)
происшедшего	«		»		20		г. в		час.		мин.	

	ИНН	ОКВЭД	
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
	Код 3.04.	
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;

фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
проведено в период с	«		»		20		г. по	«		»		20		г.	
2. Лица, проводившие расследование несчастного случая:  

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:  

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,

должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

4. Сведения о пострадавшем:
4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  
4.2. Пол (мужской, женский)		Код 3.05.	
4.3. Дата рождения		Код 3.06.	
4.4. Профессиональный статус		Код 3.12	
4.5. Статус занятости		Код 3.13	
4.6. Профессия (должность)		Код 3.14.	
4.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  	
(число полных лет и месяцев)
	, в том числе в данной организации		Код 3.07.	
		(число полных лет и месяцев)		
4.8. Семейное положение  
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся

на иждивении пострадавшего)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
5.1. Вводный инструктаж  	
(число, месяц, год)
5.2. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)
или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай  

(число, месяц, год)
5.3. Стажировка:  
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается «не проводилась»)
5.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

(указывается период обучения; если не проводилось, указывается «не проводилось»)
5.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

(число, месяц, год, № протокола)
6. Сведения о проведении медицинских осмотров и освидетельствований (указываются, если по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, требуется проведение соответствующих медицинских осмотров и освидетельствований в случаях, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права):
6.1. Медицинский осмотр
(предварительный,
периодический):		
(нужное подчеркнуть)	(число, месяц, год)	

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)

6.2. Психиатрическое
освидетельствование:		
	(число, месяц, год)	

(если проведение медицинского освидетельствования не требуется, указывается «не требуется»)
6.3. Предсменный (предполетный) медицинский осмотр:		
(нужное подчеркнуть)	(число, месяц, год)	

(если проведение медицинского осмотра не требуется, указывается «не требуется»)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
7.1. Место происшествия:  
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)

7.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:  
(указываются опасные и (или) вредные производственные

факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

7.3. Оборудование, использование которого привело к травме (при наличии):  

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7.4. Сведения о проведении специальной оценки условий труда:		Код 3.08.	
	(с указанием индивидуального номера	

рабочего места, класса (подкласса) условий труда) если специальная оценка условий труда не проводилась, указывается «не проводилась»

7.5. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда рабочих мест
	ИНН	
(наименование, ИНН)	

(если специальная оценка условий труда не проводилась, данный пункт не заполняется)
7.6. Сведения о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте:		

(дата проведения; локальный нормативный акт организации, в котором отражены данные о проведенной оценке профессиональных рисков на рабочем месте и (или)

на месте (объекте), где произошел несчастный случай; сведения об ознакомлении пострадавшего с результатами оценки профессиональных рисков)

(если оценка профессиональных рисков на рабочем месте не проводилась, указывается «не проводилась»)
7.7. Сведения об обеспечении пострадавшего средствами индивидуальной защиты:

(указываются сведения о выдаче и получении пострадавшим средств индивидуальной защиты)

8. Обстоятельства несчастного случая:  

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе проведения расследования)

8.1. Вид происшествия		Код 1.	
	указывается вид (тип) несчастного случая	

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское

заключение о тяжести повреждения здоровья:		Код МКБ	
	Код 3.01.	
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:

(нет, да – указывается состояние и степень опьянения

в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
9. Причины несчастного случая:		Основная	Код 2.	
	(указываются основная и сопутствующие	
	Сопутств.	Код 2.	
причины несчастного случая

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов)

10. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых, локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований,

нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,

указанными в пункте 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) в порядке, определенном Трудовым

кодексом Российской Федерации, указывается степень его (их) вины в процентах)

11. Квалификация и учет несчастного случая:  

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками

на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты настоящего Положения об особенностях расследования несчастных случаев

на производстве в отдельных отраслях и организациях и указывается наименование организации

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

12. Мероприятия по устранению причин, способствующих наступлению несчастного случая, сроки:

(указываются содержание мероприятий и сроки их выполнения)

13. Прилагаемые документы и материалы расследования:  

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
			
(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

(подпись, фамилия, инициалы, дата)	

Сведения о вручении (направлении) Акта о расследовании несчастного случая, квалифицированного как несчастный случай, не связанный с производством, пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу (по их требованию)