Периоды действия редакции
23.07.2023
Приказ Фонда пенсионного и социального страхования РФ от 7 июня 2023 г. N 1027 "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов"

В соответствии с пунктами 5 - 7, 11, 22 статьи 26 12, пунктами 3 и 14 статьи 26 13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" приказываю:
1. Утвердить по согласованию с Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации:
форму акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 1;
форму заявления о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 2;
форму решения о зачете суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 3;
форму заявления о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 4;
форму решения о возврате суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации согласно приложению N 5.
2. Признать утратившим силу приказ Фонда социального страхования Российской Федерации от 17 ноября 2016 г. N 457 "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 декабря 2016 г., регистрационный N 44551).

Председатель	С. Чирков	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 июля 2023 г.
Регистрационный N 74232

Приложение N 1
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

_________________________________________________________________________
        (наименование территориального органа Фонда пенсионного и
              социального страхования Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                            физического лица)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (регистрационный номер в территориальном органе Фонда пенсионного и
    социального страхования Российской Федерации, код подчиненности)
_________________________________________________________________________
      (адрес в пределах места нахождения организации (обособленного
   подразделения), адрес постоянного места жительства индивидуального
                   предпринимателя, физического лица)

                                  АКТ
    совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам с
    Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации

    от __________                                     N _____________

Должностное лицо территориального органа Фонда пенсионного и  социального
страхования  Российской  Федерации,  осуществляющее  сверку   расчетов по
страховым взносам, пеням и штрафам (далее  -  страховые  взносы,   пени и
штрафы) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
    (должность, структурное подразделение, фамилия, имя, отчество (при
                           наличии), телефон)
и
страхователь ____________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
     (обособленного подразделения), индивидуального предпринимателя,
физического лица (законного или уполномоченного представителя), телефон)

произвели совместную  сверку  расчетов  по  страховым  взносам,   пеням и
штрафам (нужное подчеркнуть)
за период с ______________
               (дата)
по _____________ по состоянию на ____________:
      (дата)                        (дата)

┌─────┬───────────────────┬───────────┬────────────────┬───────────────┐
│N п/п│                   │ По данным │   По данным    │  Расхождение  │
│     │                   │страховате-│территориального│ между данными │
│     │                   │    ля     │  органа Фонда  │               │
│     │                   │           │ пенсионного и  │               │
│     │                   │           │  социального   │               │
│     │                   │           │  страхования   │               │
│     │                   │           │   Российской   │               │
│     │                   │           │   Федерации    │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  1  │         2         │     3     │       4        │       5       │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  1  │По страховым       │           │                │               │
│     │взносам:           │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.1 │задолженность,     │           │                │               │
│     │всего              │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│     │в том числе:       │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│1.1.1│недоимка (кроме    │           │                │               │
│     │приостановленных к │           │                │               │
│     │взысканию)         │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│1.1.2│приостановленные к │           │                │               │
│     │взысканию          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.2 │излишне уплаченные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.3 │излишне взысканные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 1.4 │превышение расходов│           │                │               │
│     │на выплату         │           │                │               │
│     │страхового         │           │                │               │
│     │обеспечения по     │           │                │               │
│     │отношению к        │           │                │               │
│     │начисленным        │           │                │               │
│     │страховым взносам  │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  2  │По пеням:          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 2.1 │задолженность,     │           │                │               │
│     │всего              │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│     │в том числе:       │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│2.1.1│задолженность      │           │                │               │
│     │(кроме             │           │                │               │
│     │приостановленных к │           │                │               │
│     │взысканию)         │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│2.1.2│приостановленные к │           │                │               │
│     │взысканию          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 2.2 │излишне уплаченные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 2.3 │излишне взысканные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  3  │По штрафам:        │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 3.1 │задолженность,     │           │                │               │
│     │всего              │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│     │в том числе:       │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│3.1.1│задолженность      │           │                │               │
│     │(кроме             │           │                │               │
│     │приостановленных к │           │                │               │
│     │взысканию)         │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│3.1.2│приостановленные к │           │                │               │
│     │взысканию          │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 3.2 │излишне уплаченные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│ 3.3 │излишне взысканные │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  4  │Денежные средства, │           │                │               │
│     │списанные со счетов│           │                │               │
│     │страхователя, но не│           │                │               │
│     │зачисленные на     │           │                │               │
│     │счета по учету     │           │                │               │
│     │доходов бюджетов   │           │                │               │
├─────┼───────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤
│  5  │Невыясненные       │           │                │               │
│     │платежи            │           │                │               │
└─────┴───────────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┘

 _______________________________     ________________________   _________
 (должность уполномоченного лица     (подпись) (фамилия, имя,    (дата)
  территориального органа Фонда       отчество (при наличии)
    пенсионного и социального
      страхования Российской
    Федерации, осуществляющего
  сверку расчетов, наименование
   структурного подразделения)

Согласовано страхователем _________________________________________
                          ("с разногласиями" или "без разногласий")
Способ получения документа ________________________________________
                             ("лично" или "почтовым отправлением")
 _______________________________     ________________________   _________
    (должность руководителя          (подпись) (фамилия, имя,     (дата)
          организации)                отчество (при наличии)
  (обособленного подразделения)

Законный или уполномоченный
представитель страхователя  _________________________________   _________
                                (подпись) (фамилия, имя,          (дата)
                                 отчество (при наличии)
Наименование  и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

                                     Руководителю _______________________
                                     ____________________________________
                                     (должность руководителя (заместителя
                                    руководителя) территориального органа
                                        Фонда пенсионного и социального
                                       страхования Российской Федерации,
                                            фамилия, имя, отчество
                                                 (при наличии)

                               Заявление
 о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и
штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                           физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
Адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица                                  ______________________,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от  24  июля  1998 г.
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:
     (нужное отметить знаком "V")
 ┌─┐
 │ │ зачет суммы излишне уплаченных страховых взносов,  пеней  и  штрафов
 └─┘ (нужное  подчеркнуть) в  Фонд  пенсионного и социального страхования
Российской Федерации в следующих размерах:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

в счет уплаты:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
 ┌─┐
 │ │ возврат суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
 └─┘ (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного  и  социального  страхования
Российской Федерации в следующих размерах:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)
_________________________________________________________________________
         полное наименование банка (иной кредитной организации)
ИНН ______________ КПП _____________ корреспондентский счет _____________
БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________
N лицевого счета _______________ КБК ____________________________________
_________________________________________________________________________
                   (наименование финансового органа)
__________________________ _________ _______________________ ____________
  (должность руководителя  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (контактный
организации (обособленного               (при наличии)          телефон)
      подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________
(заполняется при наличии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный
главного бухгалтера)                      (при наличии)         телефон)
от __________
     (дата)
Место печати (при наличии)
страхователя

Законный или уполномоченный
представитель страхователя  ___________  ______________________  ________
                             (подпись)   фамилия, имя, отчество   (дата)
                                             (при наличии)
Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего личность законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
_________________________________________________________________________
Наименование  и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
_________________________________________________________________________

Приложение N 3
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

Место штампа территориального
органа Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации

                                Решение
о зачете суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и
штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

от _________________                                 N __________________

     В соответствии со  статьями 26.12, 26.13  Федерального  закона от 24
июля  1998 г.   N 125-ФЗ  "Об  обязательном  социальном   страховании  от
несчастных  случаев  на  производстве   и  профессиональных  заболеваний"
(далее - Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ)
_________________________________________________________________________
(должность уполномоченного лица территориального органа Фонда пенсионного
     и социального страхования Российской Федерации, наименование
                      структурного подразделения)
_________________________________________________________________________
  (наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального
                   страхования Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица территориального
органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации)

                                РЕШИЛ:

     1. Произвести зачет сумм:

 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   излишне  уплаченных   страховых   взносов   пеней,│   (нужное
       штрафов в размере ___ руб. ___ коп.               │   отметить
 ┌─┐                                                     │  знаком V")
 │ │                                                     │
 └─┘   излишне  взысканных   страховых   взносов   пеней,│
       штрафов в размере ___ руб. ___ коп.               │
                                                         │
     на основании:
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   заявления страхователя от "__" _____ 20___ г. N___│
                                                         │
 ┌─┐                                                     │   (нужное
 │ │                                                     │   отметить
 └─┘  акта  совместной  сверки  расчетов   по   страховым│  знаком V")
      взносам, пеням и штрафам                           │
      от "___" __________ 20___ г. N _____               │
                                                         │
 ┌─┐                                                     │
 │ │   решения суда от "___" __________ 20___ г. N _____ │
 └─┘                                                     │
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   самостоятельного решения  территориального  органа│
 Фонда     пенсионного    и    социального    страхования│
 Российской Федерации в соответствии со  статьями  26.12,│
 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ   │
                                                         │

     2. Отказать в проведении зачета сумм излишне уплаченных (взысканных)
страховых  взносов,  пеней,  штрафов в размере __________ руб. __________
коп. на основании:
 ┌─┐
 │ │                                                     │
 └─┘   несоблюдения     срока     подачи     заявления,  │
 предусмотренного частью 13 статьи 26.12  Федерального   │
 закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ                      │   (нужное
 ┌─┐                                                     │   отметить
 │ │                                                     │  знаком "V")
 └─┘   прочее _________________________________________  │
                         (указать основание)             │
                                                         │
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                            физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
ОКТМО                                             ______________________,
адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица                                  ______________________,

┌──────────────┬─────────────┬───────────────────────────┬──────────────┐
│    С кода    │   На код    │ Назначение зачета (в счет │   Сумма (в   │
│  бюджетной   │  бюджетной  │   предстоящих платежей,   │   рублях и   │
│классификации │классификации│погашение задолженности по │  копейках)   │
│              │             │страховым взносам, пеням и │              │
│              │             │         штрафам)          │              │
├──────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┤
│              │             │                           │              │
├──────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┤
│              │             │                           │              │
├──────────────┼─────────────┼───────────────────────────┼──────────────┤
│              │             │                           │              │
└──────────────┴─────────────┴───────────────────────────┴──────────────┘

___________________   _____________________________________
     (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации

ГАРАНТ:
 См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

                                     Руководителю _______________________
                                     ____________________________________
                                     (должность руководителя (заместителя
                                    руководителя) территориального органа
                                        Фонда пенсионного и социального
                                       страхования Российской Федерации,
                                            фамилия, имя, отчество
                                                 (при наличии)

                               Заявление
 о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в
    Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
      имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                           физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица                                  ______________________,

в  соответствии  со  статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных  заболеваний"  просит  произвести возврат
сумм  излишне  взысканных  страховых  взносов,  пеней  и  штрафов (нужное
подчеркнуть)  в  Фонд пенсионного  и  социального страхования  Российской
Федерации в следующих размерах:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N ___________________________ в банке ___________________________________
                                          (полное наименование банка)
ИНН ______________ КПП ______________ корреспондентский счет ____________
БИК ___________________________ ОКТМО ___________________________________
N лицевого счета _________________ КБК __________________________________
_________________________________________________________________________
                   (наименование финансового органа)

__________________________ _________ _______________________ ____________
  (должность руководителя  (подпись) (фамилия, имя, отчество  (контактный
организации (обособленного               (при наличии)          телефон)
      подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________
(заполняется при наличии  (подпись)  (фамилия, имя, отчество  (контактный
главного бухгалтера)                      (при наличии)         телефон)
от __________
     (дата)
Место печати (при наличии)
страхователя

Законный или уполномоченный
представитель страхователя  ___________  ______________________  ________
                             (подпись)   фамилия, имя, отчество   (дата)
                                             (при наличии)
Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность  законного
или уполномоченного представителя страхователя
_________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного
или уполномоченного представителя страхователя
_________________________________________________________________________

Приложение N 5
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027

Форма

Место штампа территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации

                                 Решение
     о возврате суммы излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,
 пеней и штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской
                                Федерации

от _________________                                 N __________________

     В соответствии _____________________________________________________
                      (со статьей 26.12/статьей 26.13 - указать нужную)
Федерального  закона  от  24  июля  1998 г.  N 125-ФЗ  "Об   обязательном
социальном  страховании  от  несчастных   случаев   на     производстве и
профессиональных заболеваний" (далее  -  Федеральный  закон  от   24 июля
1998 г. N 125-ФЗ)
_________________________________________________________________________
      (должность уполномоченного лица территориального органа Фонда
пенсионного и социального страхования Российской Федерации, наименование
                       структурного подразделения)
_________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Фонда пенсионного и
              социального страхования Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица
   территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования
                          Российской Федерации)

                                    РЕШИЛ:

     1. Произвести возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых
взносов, пеней и штрафов в размере ___________  руб.  _________   коп. на
основании:

 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │  (нужное
 └─┘   заявления страхователя от "___" ___ 20___ г.      │  отметить
       N _____                                           │   знаком
                                                         │    "V")
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   решения суда от "___" ___ 20___ г. N _____        │
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   акта совместной сверки расчетов по страховым      │
 взносам, пеням и штрафам от "___" ______ 20___ г.       │
                                                         │

     2.  Отказать  в  проведении   возврата   сумм   излишне   уплаченных
(взысканных) страховых взносов, пеней,  штрафов  (нужное   подчеркнуть) в
размере ____________ руб. ________________ коп. на основании:
 ┌─┐
 │ │                                                     │
 └─┘   несоблюдения срока, предусмотренного частью 13    │   (нужное
 статьи 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г.     │   отметить
 N 125-ФЗ                                                │    знаком
 ┌─┐                                                     │     "V")
 │ │                                                     │
 └─┘   несоблюдения срока, предусмотренного частью 5     │
 статьи 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.     │
 N 125-ФЗ                                                │
                                                         │
 ┌─┐                                                     │
 │ │                                                     │
 └─┘   прочее __________________________________________ │
                          (указать основание)            │
                                                         │

_________________________________________________________________________
     (полное наименование организации (обособленного подразделения),
________________________________________________________________________,
  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
                            физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
ОКТМО                                             ______________________,
Адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного _______________________
места жительства индивидуального предпринимателя, _______________________
физического лица                                  _______________________
в следующих размерах:

┌──────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│   Наименование показателя    │      Сумма (в рублях и копейках)       │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы              │                                        │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Пени                          │                                        │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                        │                                        │
├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Проценты на сумму излишне     │                                        │
│взысканных страховых взносов  │                                        │
└──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

     Суммы излишне  уплаченных (взысканных)  страховых  взносов  подлежат
возврату путем перечисления денежных средств на счет страхователя:

N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)
_________________________________________________________________________
        (полное наименование банка (иной кредитной организации)
ИНН ______________ КПП ____________ корреспондентский счет ______________
БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________
N лицевого счета ________________________________________________________
                   (заполняется организацией, у которой открыт лицевой
                        счет в органах Федерального казначейства)
___________________  _______________________________________
     (подпись)        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Место печати территориального органа
Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации