Приложение N 4
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027
Форма

Управляющему                                                                                                     Отделением Фонда пенсионного                                                                                              и социального страхования                                                                                             Российской Федерации  
по Чувашской Республике – Чувашии                                                                       В.П. Николаеву     ___________________________________
                                     (должность руководителя (заместителя
                                              руководителя) территориального органа
                                              Фонда пенсионного и социального
                                              страхования Российской Федерации,
                                              фамилия, имя, отчество при наличии)

                               Заявление
 о возврате суммы излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов в
    Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия,
имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица                                  ______________________,

в  соответствии  со  статьей 26.13 Федерального закона от 24 июля 1998 г.
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных  заболеваний"  просит  произвести возврат
сумм  излишне  взысканных  страховых  взносов,  пеней  и  штрафов (нужное
подчеркнуть)  в  Фонд пенсионного  и  социального страхования  Российской
Федерации в следующих размерах:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

путем перечисления денежных средств на счет страхователя

N ___________________________ в банке ___________________________________
                                          (полное наименование банка)
ИНН ______________ КПП ______________ корреспондентский счет ____________
БИК ___________________________ ОКТМО ___________________________________
N лицевого счета _________________ КБК __________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование финансового органа)

__________________________ _________ _______________________ ____________
     (должность руководителя        (подпись)   (фамилия, имя, отчество     (контактный
    организации (обособленного                        (при наличии)          телефон)
         подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________
(заполняется при наличии         (подпись)       (фамилия, имя, отчество     (контактный
главного бухгалтера)                                     (при наличии)         телефон)
от __________
       (дата)
Место печати (при наличии)
страхователя

Законный или уполномоченный
представитель страхователя  ___________  ______________________  ________
                             (подпись)          фамилия, имя, отчество    (дата)
                                                          (при наличии)
Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего личность  законного
или уполномоченного представителя страхователя
_________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты документа,  подтверждающего полномочия законного
или уполномоченного представителя страхователя
_________________________________________________________________________