Приложение N 2
к приказу Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации
от 7 июня 2023 г. N 1027
Форма

Управляющему                                                                                                     Отделением Фонда пенсионного                                                                                              и социального страхования                                                                                             Российской Федерации  
по Чувашской Республике – Чувашии                                                                       В.П. Николаеву     ___________________________________
                                     (должность руководителя (заместителя
                                              руководителя) территориального органа
                                              Фонда пенсионного и социального
                                              страхования Российской Федерации,
                                              фамилия, имя, отчество при наличии)

Заявление
о зачете (возврате) суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и
штрафов в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации

Страхователь ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в территориальном
органе Фонда пенсионного и социального
страхования Российской Федерации                  ______________________,
ИНН                                               ______________________,
КПП                                               ______________________,
Адрес в пределах места нахождения организации
(обособленного подразделения) / адрес постоянного
места жительства индивидуального предпринимателя,
физического лица                                  ______________________,
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от  24  июля  1998 г.
N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" просит произвести:
     (нужное отметить знаком "V")
 ┌─┐
 │ │ зачет суммы излишне уплаченных страховых взносов,  пеней  и  штрафов
 └─┘ (нужное  подчеркнуть) в  Фонд  пенсионного и социального страхования
Российской Федерации в следующих размерах:
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

в счет уплаты:
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
 ┌─┐
 │ │ возврат суммы излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
 └─┘ (нужное подчеркнуть) в Фонд пенсионного  и  социального  страхования
Российской Федерации в следующих размерах:
┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│     Наименование     │          Сумма (в рублях и копейках)           │
│      показателя      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Страховые взносы      │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Пени                  │                                                │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│Штрафы                │                                                │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
N __________________________________ в банке (иной кредитной организации)
_________________________________________________________________________
полное наименование банка (иной кредитной организации)
ИНН ______________ КПП _____________ корреспондентский счет _____________
БИК ______________ ОКТМО ________________________________________________
N лицевого счета _______________ КБК ____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование финансового органа)

__________________________ _________ _______________________ ____________
 (должность руководителя          (подпись)    (фамилия, имя, отчество      (контактный
организации (обособленного                             при наличии)           телефон)
подразделения)

Главный бухгалтер         _________  _______________________  ___________
(заполняется при наличии           (подпись)  (фамилия, имя, отчество        (контактный
главного бухгалтера)                                (при наличии)              телефон)

от __________
       (дата)
Место печати (при наличии)
страхователя

Законный или уполномоченный
представитель страхователя  ___________  ______________________  ________
                             (подпись)       фамилия, имя, отчество   (дата)
                                                           (при наличии)
Наименование  и  реквизиты  документа, удостоверяющего личность законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
_________________________________________________________________________
Наименование  и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного
или уполномоченного представителя страхователя __________________________
_________________________________________________________________________