Приложение № 17
к приказу Фонда пенсионного 
и социального страхования Российской Федерации
от 26 мая 2023 г. № 908
Форма
В  
(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования 
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля
(управляющей компании)
	- заявление подается застрахованным лицом лично	

	- заявление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком X)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)

Пол:	мужской		

	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(страховой номер индивидуального лицевого счета)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,
	,
(кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица:

(наименование, номер и серия документа,

когда и кем выдан,

	,
(срок действия 1)
сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации в управляющей компании

(наименование управляющей компании)

(наименование инвестиционного портфеля)2
Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, застрахованным лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно)3:	
		прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса за периоды до 31 декабря 2022 года, а за периоды с 1 января 2023 года – 19,4 процента индивидуальной части тарифа страховых взносов (доли единого тарифа страховых взносов).	
			
		отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса за периоды до 31 декабря 2022 года, а за периоды с 1 января 2023 года – 19,4 процента индивидуальной части тарифа страховых взносов (доли единого тарифа страховых взносов) на финансирование страховой пенсии.	
			
	(нужное отметить знаком Х)	
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:
	-	при личном обращении (выдать на руки)	

	-	путем направления электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг или через "Личный кабинет застрахованного лица" на сайте Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)	
		
(нужное отметить знаком Х)
										
(дата заполнения заявления)		(подпись застрахованного лица/
представителя)	

Служебные отметки Фонда пенсионного и 
социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи