ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
	«		»		20		г.	
(место составления протокола)								

Опрос начат в		час.		мин.	
Опрос окончен в		час.		мин.	
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом  
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
	от	«		»		20		г. №		,	
организации)											

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении  
(указывается место проведения опроса)
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного

(нужное подчеркнуть)
лица организации):
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Дата рождения  

3. Место рождения  

4. Место жительства и (или) регистрации  

телефон		электронная почта		
5. Гражданство  

6. Образование  

7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе
пострадавшего)		
8. Место учебы или работы  

9. Профессия, должность  

10. Иные данные о личности опрашиваемого  

	
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе  
(фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе;

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и другие)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств  

(каких именно, кем применяются)
По существу несчастного случая, происшедшего	«		»		20		г. с	

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

			
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)	
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц  

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления		Содержание заявлений:		
	(поступили, не поступили)			

	
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
	
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе)

С настоящим протоколом ознакомлен  	
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Протокол прочитан вслух  	
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен  
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись)